NUTRIZIONE ONCOLOGICA
La nutrizione rappresenta un aspetto importante nel percorso terapeutico del paziente oncologico in quanto sia la malattia che il suo trattamento possono influenzare l’appetito, causando alterazioni dello stato nutrizionale (“ livello di energia e nutrienti introdotti per bilanciare il dispendio energetico e permette all’individuo di mantenere la propria dimensione e composizione corporea, un adeguato livello di attività fisica e lo stato di salute nel lungo termine; inoltre, consentire la possibilità di svolgere le attività economicamente necessarie e socialmente desiderabili”-WHO), con insorgenza di malnutrizione e di gravi conseguenze sia sulla qualità della vita dei pazienti che sulla loro capacità di aderire ai diversi trattamenti medicamentosi proposti.
Il tumore influenza lo stato nutrizionale con calo ponderale nel 30-80% dei casi, che, in genere, è severo (> 10%), precoce (nei 6 mesi precedenti la diagnosi) e correlato, per frequenza ed entità, con lo stadio della malattia. Quindi è importante effettuare la valutazione nutrizionale per identificare il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione, ma anche per monitorare i cambiamenti nutrizionali e le eventuali carenze che si sviluppano durante l’evoluzione della malattia di base. Perché il paziente oncologico va incontro a malnutrizione?
La perdita di peso e la malnutrizione sono spesso segnali strettamente correlati con il tumore e possono aggravarsi durante la malattia. Si calcola che fino al 40% dei pazienti oncologici sia già dimagrito al momento della diagnosi o abbia problemi di nutrizione. Tale fenomeno è determinato da vari fattori fra cui: aumento del metabolismo basale ad opera delle cellule tumorali, che porta ad una riduzione del peso a parità di apporto calorico Il cancro stesso e la parte del corpo coinvolta. Se il tumore coinvolge la testa e il collo o le aree gastrointestinali (compreso lo stomaco e l’intestino) può essere più difficile deglutire e digerire il cibo Trattamenti come chemioterapia, radioterapia e chirurgia che possono aumentare il fabbisogno energetico e proteico riduzione delle ingesta in presenza di sintomi come anoressia, nausea, vomito, disfagia, odinofagia, disgeusia, precoce ripienezza gastrica, alterata capacità di digerire o assorbire i cibi, legati sia alla sede della neoplasia sia alle terapie specifiche (radio/chemioterapia, chirurgia) o alla terapia antalgica Fattori psicologici, quali ansia e depressione, possono altresì incidere negativamente sull’assunzione del cibo, oltre che sulla qualità di vita in generale e sul performance status L’abuso di alcol e l’obesità possono aumentare il rischio di malnutrizione.
Perché la malnutrizione è un problema nei pazienti oncologici ?
La malnutrizione ha un impatto negativo sulla prognosi, sulla risposta e tolleranza ai trattamenti e sulla qualità di vita. Rappresenta la comorbidità più comune nelle popolazioni di pazienti affetti da cancro e va considerata alla stregua di una “malattia nella malattia” in quanto in grado di influenzare negativamente la prognosi.
La malnutrizione per difetto è un vero e proprio predittore indipendente di aumentata mortalità, inoltre la perdita di peso corporeo e di massa muscolare inducono un maggiore rischio di tossicità da chemioterapia. In altri casi, le terapie antitumorali e la chemioterapia possono determinare un aumento di peso e la malnutrizione per eccesso, con conseguente sovrappeso e/o obesità, un evento frequente nelle donne trattate per neoplasia mammaria, rappresentando un fattore di rischio per sindrome metabolica e per recidiva di malattia.
La malnutrizione può far sì che il paziente sia debole, stanco e incapace di combattere le infezioni o finire il ciclo terapeutico. Infatti si associa a ridotto livello di attività, maggiore incidenza di reazioni avverse legate alla terapia, ridotta risposta alla terapia da parte del tumore e ridotta sopravvivenza. È stato dimostrato che nei pazienti malnutriti è più frequente l’interruzione, temporanea o definitiva, dei cicli di chemioterapia e l’insorgenza di tossicità dose-correlata più severa. La malnutrizione può peggiorare se il cancro cresce o si diffonde.
Nei pazienti oncologici, inoltre, si verifica una reazione infiammatoria sistemica, indotta dall’attivazione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNFα) in risposta alla neoplasia da parte del tessuto colpito, che determina la cosiddetta sindrome della cachessia neoplastica. Essa è caratterizzata da una perdita di massa muscolare con o senza perdita di massa grassa, adinamia, anoressia, iporessia, astenia. Dunque, l’aspetto clinico preminente della cachessia nell’adulto è la perdita di peso. Oltre il 70% dei pazienti affetti da neoplasia, soprattutto nella fase avanzata, sviluppa i segni e i sintomi della cachessia e circa il 20% giunge ad exitus per le conseguenze della malnutrizione.
Perché è importante l’intervento nutrizionale?
Mangiare bene è molto importante per la salute prima, durante e dopo i trattamenti contro il cancro Alimentarsi in modo adeguato consente di tollerare alte dosi di alcuni medicinali, a resistere meglio agli effetti tossici e a difendersi con più efficienza dalle infezioni.
Un precoce intervento nutrizionale consente di prevenire la perdita di peso, il peggioramento della qualità di vita e permette un adeguato apporto calorico e di liquidi in pazienti con malattia neoplastica e, quindi, favorisce la conformità per una terapia anti-tumorale, con finalità curativa o palliativa.
Prevenire la perdita di peso consente di ridurre la tossicità indotta dalla radio-chemioterapia, migliora la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento antineoplastico e rinforza le difese dell’organismo. Nel malato in trattamento attivo, cioè sottoposto a cure miranti alla guarigione o ad un prolungamento significativo della vita, l’alimentazione tende a mantenere o a recuperare una validità fisica che consente il proseguimento delle terapie, la conservazione di una buona immunocompetenza e un’accettabile condizione clinica.
A questo scopo si deve provvedere ad un’alimentazione adeguata dal punto di vista calorico, completa dal punto di vista nutrizionale e digeribile, in grado quindi di prevenire o risolvere problemi quali: mancanza di appetito, mucosite, stipsi, diarrea, nausea, vomito, ecc, conseguenze degli effetti collaterali dei trattamenti di chemioterapia e di radioterapia. Un’alimentazione bilanciata può, inoltre, aiutare a ricostituire più velocemente le cellule sane e a prevenire la perdita del tono muscolare. L’attenzione alle problematiche metabolico-nutrizionali del paziente neoplastico deve iniziare contestualmente alla diagnosi di neoplasia.
È dunque importante effettuare una sistematica valutazione dello stato nutrizionale in tutti i pazienti neoplastici con sintomi di malnutri zione già presenti all’esordio e anche nei pazienti a rischio di malnutrizione, in particolare pazienti affetti da tumori del tratto testa-collo e del tratto digerente. Ci si deve dunque rendere conto che il problema della nutrizione corretta rappresenta una questione da affrontare fin dall’inizio in modo parallelo a quella che è la programmazione terapeutica
La terapia nutrizionale può essere di tipo preventivo/precoce se il paziente inizia ad essere seguito dalla diagnosi oppure di supporto se riscontrato in corso di terapie, quali chemioterapia e/o radioterapie a elevata tossicità intestinale o nelle neoplasie delle prime vie digestive. Lo scopo dell’intervento nutrizionale è di minimizzare o evitare la compromissione dello stato di nutrizione, durante il ciclo terapeutico, favorendone il completo espletamento.
È caratterizzata: dalla valutazione dello stato di nutrizione, dall’intervento nutrizionale e dal follow up.
–Valutazione dello stato nutrizionale: consente di predire l’effetto dello stato di nutrizione sull’outcome e di pianificare il più adeguato programma di supporto nutrizionale. Le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e dell’Associazione Italiana di Oncologia medica (AIOM) raccomandano una sistematica valutazione dello stato di nutrizionale in tutti i pazienti neoplastici con sintomi di malnutrizione già presenti o nei pazienti a rischio. Secondo le evidenze presenti in letteratura, lo stato nutrizionale influenza il decorso clinico e la prognosi del tumore.
Lo stato nutrizionale può essere considerato la risultante di tre variabili: composizione corporea, bilancio energetico e funzionalità corporea. Per il tramite di queste variabili, è strettamente correlato all o stato di salute .
La valutazione comprende:
- Anamnesi generale
- Val utaz i one del l ’ intake calorico proteico quali-quantitativo, consente di rilevare il consumo alimentare attraverso l’analisi delle abitudini alimentari ( storia dietetica, questionario delle frequenze, diario alimentare) volta a definire:
- gli introiti attuali e pregressi (nonché l’intervallo di tempo in cui si è verificata l’eventuale variazione);
- presenza di comportamenti disfunzionali;
- il tipo di consistenza dei pasti assunti;
- le abitudini alimentari;
- le preferenze e le eventuali intolleranze alimentari.
- Misure antropometriche e composizione corporea: misurazione diretta di grandezze fisiche del corpo umano:
- a) peso attuale e perdita di peso nei precedenti 6 mesi, 3 mesi e nell’ultimo mese;
- b) altezza e circonferenza vita del paziente;
- c) valutazione delle pliche cutanee(tricipitale, bicipitale, sottoscapolare e soprailiaca);
la valutazione delle pliche cutanee insieme alla misura delle circonferenze corporee dà informazioni sulla distribuzione corporea del grasso e consente di definire la topografia del grasso sottocutane
- d) metabolismo basale: Valutazione del Fabbisogno Energetico a ripos
- calorico del paziente oncologico e per strutturare piani nutrizionali personalizzati.e) bioimpedenziometria: metodica non invasiva che consente di analizzare la composizione corporea e la distribuzione dei fluidi corporei. Permette di stimare il metabolismo basale, informazione importante per effettuare un’analisi dell’introito
BW: peso corporeo FFM: massa magra o massa libera da grasso
FM: massa grassa o massa lipidica (FAT)
BCM: massa cellulare o massa metabolicamente attiva
TBW: acqua corporea totale
PM: massa proteica
MM: minerali
Gn: glicogeno
- Valutazione degli indici ematochimici: gli esami di laboratorio più comunemente impiegati nella valutazione dello stato nutrizionale sono: linfociti totali, proteine totali, albumina, rapporto albumina/globulina, prealbumina, proteina legante il retinolo (RBP), transferrina, rapporto creatinina/altezza, fibrinogeno, proteina C, azotemia, glucosio, HgbA1C, creatinina, elettroliti, vitamina B12 proteine sieriche, bilancio dell’azoto
–Intervento nutrizionale: definizione di un piano alimentare personalizzato per i pazienti:ü con malattia oncologica in atto candidati al trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico
- in seguito al trattamento oncologico
- in fase di recupero
- con cancro avanzato
–Follow up: Il monitoraggio nutrizionale si propone di valutare nel tempo l’efficacia della terapia nutrizionale, di adeguarla alle variazioni cliniche del paziente e di prevenire, minimizzare e trattare le eventuali complicazioni.
La nutrizione nel paziente neoplastico in fase terapeutica
mantenimento di adeguato stato di nutrizione (prevenzione del calo ponderale ed adeguamento degli introiti ai fabbisogni, attraverso il counselling nutrizionale) per favorire l’efficacia delle terapie attraverso:
Prevenzione o correzione dei deficit nutrizionali Miglioramento della tolleranza alle terapie Riduzione del rischio delle complicanze chirurgiche Miglioramento della qualità di vita
Riduzione degli effetti collaterali della terapia anticancro
in fase avanzata
esaurimento di possibilità terapeutica, aspettativa di vita variabile (da poche settimane ad alcuni mesi): miglioramento della qualità di vita (evitare l’exitus per malnutrizione) e dello stato funzionale, utilizzando strategie di intervento poco interferenti con la vita di relazione.
